Les infiltrations d’épaule.

L’infiltration est un terme utilisé pour décrire l’injection locale d’un dérivé de corticoïde. Il peut parfois aussi être utiliser pour décrire l’injection d’autres produits, : acide hyaluronique, anesthésiant, PRP…

Le but d’une infiltration de dérivés corticoïdes est de lever l’inflammation locale créée par une pathologie : rupture de coiffe, arthrose, arthrite… Les corticoïdes ne permettent pas une réparation des lésions.

En France, on utilise trois types de dérivés cortisonés pour infiltrer une épaule :
– Le cortivazol (ALTIM)
– La Bétaméthasone (Diprostène)
– La triamcinolone (Hexatrione retard).

Il existe trois localisations pour infiltrer une épaule :
– articulaire scapulo-humérale
–  sous acromiale
– acromio-claviculaire.

Les infiltrations de l’épaule peuvent être réalisées :
– sans contrôle de l’imagerie, au cabinet du médecin par exemple.
– sous contrôle radioscopique.
– sous contrôle échographique.
Dans de très rares cas, l’infiltration peut être réalisée sous contrôle scanographique.
infiltration d’épaule : sous contrôle échographique ou radiographique?

Les infiltrations articulaires gléno-humérales.

il s’agit de mettre des corticoïdes à action locale dans la cavité articulaire afin de soulager l’inflammation synoviale.
Dans un premier temps une arthrographie est réalisée avec un produit de contraste iodé afin de s’assurer de la bonne position de l’aiguille dans la cavité articulaire.
Dans un second temps, l’injection de corticoïde est réalisée.

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Les indications :

  • les capsulites
  • les omarthroses
  • les ruptures perforantes de coiffe de grande dimension

Les infiltrations sous acromiales.

Elle sont justifiées en cas d’épanchement et d’inflammation de la bourse sous acromio deltoïdienne. Cette inflammation, bursite, est souvent réactionnelle au conflit sous acromial et à l’atteinte tendineuse sous-jacente.
Une bursographie est d’abord réalisée puis une injection de corticoïde locale.

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Les infiltrations articulaires acromio-claviculaires.

Elles sont utilisées en cas de séquelles douloureuses d’entorse acromio-claviculaire ou d’arthropathie, arthrose douloureuse.

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Les lésions musculaires traumatiques : généralités.

Le muscle du squelette est un muscle strié. Il est composé de fibres musculaires (cellules), de tissu conjonctif (ou de soutien), de nerfs et de vaisseaux. Au sein du muscle, les fibres musculaires sont groupées en faisceaux qui forment le muscle.

Chaque unité est entourée de tissu conjonctif:
– autour de chaque fibre : un endomysium
– autour de chaque faisceau : un perimysium
– autour de chaque muscle: un epimysium.

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Le tendon est la structure qui permet l’arrimage du muscle à l’os. Il est constitué de fibres de collagène.
L’aponévrose est une structure fibreuse entourant ou pénétrant le muscle. L’aponévrose sert de squelette au muscle. Les faisceaux musculaires, avec leur structure de soutien (épimysium et périmysium), viennent s’insérer fermement sur les différentes aponévroses. Les aponévroses se terminent par le tendon.

Les fascias et les septas sont la réunion de plusieurs aponévroses qui délimitent et font adhérer plusieurs muscles. (Sources Wikipedia).

Le type d’organisation des fibres musculaires au sein du muscle, autour des aponévroses, va donner des propriétés énergétiques différentes. On va ainsi distinguer des muscles mono pennés, bi pennés ou multi pennés.

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2. Les techniques d’imagerie des muscles squelettiques.

Il existe deux types d’examens couramment utilisés en pathologie traumatique musculaire : l’échographie et l’IRM.

L’échographie est l’examen le plus économique et le plus accessible. Basée sur l’émission et la réception d’ultrasons, cette technique n’émet pas de radiation ionisante. Cette technique a une excellente définition permettant d’analyser directement les fibres musculaires et les aponévroses. Elle est un peu moins sensible que l’IRM pour voir les œdèmes et hémorragies.

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L’IRM est un examen très sensible pour la détection des pathologies musculaires. Basée sur la reconnaissance du signal de l’eau (protons), cette technique permet de détecter les zones d’œdèmes et d’hémorragie. Les fibres musculaires ne sont pas directement visibles. Le type de séquence utilisée est le T1 et surtout le T2 avec effacement du signal de la graisse.

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protocole

Le but de l’imagerie des lésions musculaires est de :

  • Au début :
    • Détecter une atteinte de la fibre musculaire.
    • Apprécier la gravité de la lésion pour :
      • prévoir le délai d’indisponibilité.
      • prévoir une éventuelle indication de chirurgie, drainage.
  • Dans le suivi :
    • Evaluer l’évolution de la lésion par rapport à ce qui est attendu
    • Prévenir  les complications.

3. Les différents types de lésions musculaires et tendineuses traumatiques.

Il existe deux types de mécanisme de lésion musculaire, les lésions par choc direct ou extrinsèques (les contusions) et les lésions par choc indirect ou intrinsèques (les déchirures ou désinsertions myo-aponévrotiques).

3.1. Les lésions intrinsèques : les désinsertions myo-aponévrotiques (DMA).

Parmi les les lésions intrinsèques, on distingue communément plusieurs types d’accident musculaire traumatique :

  • les courbatures, douleurs qui surviennent après l’exercice et correspondent à une fatigue musculaire.
  • les crampes, contractions involontaires douloureuses provoquées par la fatigue musculaire. Elles surviennent pendant et après l’effort.
  • les contractures, contractions localisées à une partie d’un muscle. Elles surviennent au décours d’un exercice mais peuvent réapparaître au cours de l’exercice suivant.
  • les élongations, lésions traumatiques musculaires minimes avec étirement des fibres et parfois rupture de quelques fibres.
  • les déchirures ou désinsertions myo-aponévrotiques, désinsertions des fibres musculaires de leur support conjonctif , l’aponévrose.
  • les ruptures totales ou partielles de muscle.

Rodineau et Durey ont classé les désinsertions et déchirure en fonction de la gravité de l’atteinte histologique :

  • Stade 0 : Atteinte réversible de la fibre musculaire, sans atteinte du tissu conjonctif de soutien
  • Stade 1 : Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, sans atteinte du tissu conjonctif de soutien
  • Stade 2 : Atteinte irréversible d’un nombre réduit de fibres musculaires, avec atteinte du tissu conjonctif de soutien
  • Stade 3 : Atteinte irréversible de nombreuses fibres musculaires, avec atteinte du tissu conjonctif de soutien et formation d’un hématome intramusculaire localisé
  • Stade 4 : Rupture partielle ou totale d’un muscle.

En fonction de la topographie de la lésion dans le muscle, on parlera de :

  • Désinsertion tendineuse ou ostéo tendineuse
  • Désinsertion de la jonction myo tendineuse
  • Désinsertion myo aponévrotique périphérique
  • Désinsertion myo aponévrotique centrale.

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Les désinsertions musculaires se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction entre muscle et aponévrose comme le montre cette diapositive expérimentale chez le lapin.
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En fonction, de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de  désinsertion centrale ou périphérique.

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La désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Cette hémorragie peut dans certaines formes (sévères) se collecter dans la zone de rétraction du muscle.
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3.2. Les lésions musculaires extrinsèques : les contusions musculaires.

Il s’agit d’un mécanisme d’écrasement musculaire entre un agent vulnérant externe (genou adverse par exemple) et un os. Le cas typique est la contusion du muscle vaste intermédiaire du quadriceps.

Ce type de lésion entraîne un hématome qui va évoluer. Il n’existe pas de désinsertion myo aponévrotique associée.

L’hémorragie musculaire apparaît d’abord comme une suffusion hémorragique qui peut disparaître rapidement en cas de contusion bénigne ou bien s’organiser sous la forme d’un hématome collecté liquidien. Cet hématome liquéfié va former une coque périphérique. Son évolution est lente. Il peut parfois s’ossifier réalisant un aspect de type « os de seiche » dans le muscle. Il peut y avoir enfin des ossification périostées au contact de l’os en rapport avec l’évolution d’une hémorragie périostée.

contusion

Imagerie en dermatologie.

Les hypodermites.

Les hypodermites sont des inflammation de l’hypoderme ou tissu cellulo graisseux sous cutané. Il existe de multiples formes d’hypodermite :

http://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1158

L’imagerie (échographie ou IRM) est souvent demandée dans un contexte de tuméfaction douloureuse.

Les nodules hyperéchogènes.

A plusieurs reprises, j’ai été amené à voir en échographie des femmes dans leur cinquième décade pour un problème de nodulation sous cutanée diffuse et douloureuse. L’examen échographique mettait en évidence chaque fois une transformation nodulaire non vasculaire de la graisse sous cutanée des membres inférieurs et à moindre degré supérieurs. Ces constatations me posent un problème diagnostique : atrophie scléreuse lipomateuse hormono-dépendante ? Autre ?

 

hypodermLes kystes sous cutanés.

Les kystes épidermoïdes ou sébacés

 

L’os naviculaire accessoire.

Il s’agit d’un os surnuméraire localisé en arrière de la tubérosité postéro médiale du naviculaire. Il est le siège d’insertion du tendon tibial postérieur. Il est présent chez 4-21% de la population générale. Il est symptomatique à l’adolescence ou chez la femme de 40-50 ans. Il peut être la cause de douleurs par traction.

On note trois types d’os naviculaire :

Type 1

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Type 2

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Type 3

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Le traitement de l’os naviculaire accessoire douloureux est souvent chirurgical. La technique la plus souvent utilisée (Intervention de Kidner) consiste à réséquer l’os accessoire et de transposer l’insertion du tibial postérieur.
Nous avons aussi l’expérience d’infiltrations cortisonées de la synchondrose pouvant être bénéfiques.

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La capsulite rétractile.

La capsulite rétractile de l’épaule est une des principales causes de douleur d’épaule chez la femme de 50 ans. Cette maladie est aussi classiquement fréquente chez les diabétiques. Le mode d’installation est progressif, cette maladie peut être déclenchée par un traumatisme parfois mineur. Certains médicaments peuvent aussi le déclencher.

Cette maladie se caractérise par une inflammation de la capsule de l’articulation scapulo-humérale entraînant douleur et raideur. Il s’agit d’une maladie qui va guérir sans séquelle entre 12 et 24 mois après son début.

Le diagnostic est clinique dans la plupart des cas. Il n’est alors pas nécessaire de réaliser d’imagerie. Parfois, le diagnostic est plus difficile, surtout au début. Il peut être légitime de réaliser un examen d’imagerie. L’IRM est l’examen de choix.

capasulite-diabétique

Les fissures osseuses.

On distingue deux types de fissure osseuse : les fissures par insuffisance et les fissures par contrainte (fatigue ou stress).

  1. Les fissures par contrainte. 
    Les fissures par contrainte sont dues à des phénomènes de fatigue osseuse par surmenage.fissure
  2. Les fissures par insuffisance.

Les fissures par insuffisance sont fréquentes chez les femmes ménopausées sujettes à l’ostéoporose.

Dans certains cas, ces fissures peuvent être multiples et confluentes, mimer des zones d’infarctus comme chez cette femme de 60 ans sans antécédent notable.

Le syndrome de la bandelette ilio tibiale.

Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale est une inflammation de la face latérale du genou due au contact répété de la la bandelette ilio tibiale (un tendon) contre la face latérale osseuse du condyle latéral du fémur au genou lors des mouvements de flexion extension répétés. Cette affection touche particulièrement les coureurs d’endurance.

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En IRM, l’aspect est typique avec l’apparition d’une bursite interposée entre bandelette et condyle latéral.

Les lésions de la coiffe des rotateurs.

Il s’agit de la pathologie la plus fréquente de l’épaule après 50 ans.

1. Anatomie de la coiffe des rotateurs.

La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons (structure tissulaire reliant un corps musculaire à l’os) qui, en se reliant,  forme une coiffe au dessus de l’articulation scapulo-humérale. Les muscles de la coiffe partent de l’omoplate (scapula) et se dirigent vers l’humérus.
La coiffe des rotateurs comprend les tendons des muscles :
– supra épineux
– infra épineux
– petit rond
– sous scapulaire
auxquels on ajoute le tendon de la longue portion du biceps.

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2. Les lésions de la coiffe des rotateurs.

La coiffe des rotateurs peut être le siège de lésion qui vont de la simple tendinopathie à la rupture complète du tendon avec rétraction. La lésion peut ne concerner qu’un seul des tendons de la coiffe des rotateurs, le plus souvent le tendon supra épineux, parfois deux tendons, supra et infra épineux ou même trois tendons, supra, infra épineux et sub scapulaire. Le sub scapulaire peut être le siège d’une lésion traumatique isolée. Le tendon petit rond est le plus souvent épargné.

En cas de rupture, on distingue les ruptures partielles qui ne concernent pas toute l’épaisseur du tendon et les ruptures perforantes (transfixiantes) qui concernent toute l’épaisseur du tendon créant une communication entre l’articulation et la bourse sous acromio deltoïdienne qui recouvre les tendons.

2.1. Les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs.

On appelle rupture partielle une rupture de tendon qui ne cocerne pas toute l’épaisseur du tendon. On distingue les ruptures partielles interstitielles qui ne concernent que la structure du tendon sans communication avec une face, les ruptures partielles profondes n’atteignant que la surface articulaire du tendon et les ruptures partielles superficielles atteignant la face « bursale ».

2.1.1. Les ruptures partielles interstitielles.

Il s’agit de fissures strictement intra tendineuses sans ouverture sur la face superficielle ou profonde.

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2.1.2. Les ruptures partielles superficielles.

Les ruptures partielles superficielles concernent la face supérieure du tendon au contact de la bourse sous acromio deltoïdienne.

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2.1.3. Les ruptures partielles profondes.

Les ruptures partielles profondes concernent la face inférieure du tendon au contact de la cavité articulaire.

2.2. Les ruptures perforantes ou transfixiantes.

Une rupture perforante (transfixiante) est une rupture qui perfore toute l’épaisseur du tendon. Lorsque la rupture présente une taille suffisante, il peut exister une rétraction du moignon tendineux proximal.

Goutallier et Bernajeau ont décrit 3 stades en fonction de la topographie du moignon tendineux.

IRM T2 avec effacement de graisse, plan frontal oblique. Rupture perforate (ou transfixiante) de stade 1 (Goutallier, Bernageau) du tendon supra épineux : rupture ne s’étendant pas au delà de l’aplomb du sommet de la tête humérale.

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3. L’amyotrophie.

L’amyotrophie est un facteur important dans les ruptures de coiffe. Elle peut intéresser l’ensemble des muscles en cas de rupture. Sa présence en cas de rupture complique une éventuelle chirurgie de réinsertion.

Il existe deux types d’amyotrophie en imagerie : la perte de volume et la dégénérescence graisseuse.

3.1. La perte de volume.

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3.2. La dégénérescence graisseuse.

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