Les lésions nerveuses de l’épaule.

Une neuropathie de l’épaule est un diagnostic à ne pas méconnaître. Les atteintes nerveuses de l’épaule peuvent être tronculaires (au niveau du tronc du nerf), plexiques (plexus brachial), ou radiculaires (colonne cervicale). Parmi les lésions tronculaires, on distingue les lésions des nerfs :

• supra scapulaire
• axillaire
• thoracique long
• accessoire
• musculo-cutané

1. Pathologie du nerf supra scapulaire.
   Le nerf supra-scapulaire est un tronc nerveux issu des racines C5 et C6 et du plexus au niveau du tronc supérieur. Il chemine sous le trapèze pour atteindre le rebord supérieur de la scapula au niveau de l’échancrure spino-glénoïdienne où il donne des rameaux pour le muscle supra-épineux. Il passe ensuite derrière la glène de la scapula pour donner des rameaux pour le muscle infra-épineux.

   
   
   

2. Pathologie du nerf axillaire.
   Le nerf axillaire est un tronc nerveux issu des racines C6 et C7. Il émerge du tronc secondaire postérieur du plexus brachial donnant un tronc commun avec le nerf radial. Ce tronc passe sous la clavicule en avant, se dirige en bas et latéralement en avant du muscle sous scapulaire. Ce tronc se divise alors pour donner un tronc descendant, le nerf radial et un tronc horizontal contournant l’articulation scapulo-humérale par le bas, le nerf axillaire. Ce tronc se dirige alors en arrière pour passer dans l’espace quadrilatère ou trou carré de Velpeau. Il est alors accompagné de l’artère et des veines axillaires postérieures.

Le nerf axillaire est à l’origine de l’innervation motrice des muscles petit rond et deltoïde, sensitive du moignon de l’épaule. En amont de l’espace quadrilatère le nerf axillaire donne l’irradiation motrice pour le sous-scapulaire.

Le trou carré de Velpeau ou espace quadrilatère est un orifice anatomique de l’épaule où chemine le nerf axillaire. Cet espace est délimité :

• médialement, par la longue portion du triceps
• en haut, par les muscles sous scapulaire et petit rond
• en bas, par le muscle grand rond et grand dorsal
• latéralement, par l’humérus.

La pathologie décrite comme « syndrome de l’espace quadrilatère » est une douleur chronique du nerf axillaire. Il ne s’agit pas d’une pathologie vasculaire même si l’artère circonflexe postérieure est souvent atteinte dans ce syndrome. Cette pathologie est à différencier des atteintes aigues du nerf axillaire beaucoup plus fréquentes.

Le nerf axillaire peut être lésé en amont de l’espace quadrilatère. Il s’agit le plus souvent de traumatismes : luxation scapulo-humérale, antérieure ou inférieure ou fracture du col chirurgical de l’humérus. Dans certains cas, cette atteinte peut être chronique par compression comme un kyste synovial du rebord inférieur de la glène (1).

Le nerf axillaire est l’atteinte nerveuse traumatique la plus fréquente au niveau de l’épaule. Dans les sports de contact, en cas de mouvement forcé d’abduction rotation externe, le nerf peut être lésé par étirement. Il est le plus souvent sidéré avec une récupération plus ou moins rapide (de trois semaines à plusieurs mois en fonction de la sévérité de l’atteinte axonale). La compression survient le plus souvent au niveau de l’espace quadrilatère.

En 1983, B. Cahill et R. Palmer ont décrit la possibilité d’une atteinte chronique de ce nerf dans l’espace quadrilatère par effet de conflit local (2). Cette atteinte a été appelée syndrome de l’espace quadrilatéral. Les causes de ce conflit ne sont pas claires. Les auteurs décrivent la présence de bandes fibreuses tendues dans l’espace entre petit rond et longue portion du triceps (3). La présence de ces bandes fibreuses reste discutée. D’autres raisons peuvent être à l’origine de compression du nerf axillaire dans l’espace quadrilatère chirurgie thoracique (4), exostose (5) ou cal osseux (6) huméral.

Cliniquement, ce syndrome est évoqué devant des douleurs antérieures de l’épaule augmentées le bras en abduction, rotation externe. Ces douleurs ne sont pas caractéristiques et peuvent ressembler à des douleurs d’autre origine.

L’EMG est souvent peu démonstratif. Il peut montrer une latence motrice dans le territoire axillaire.

L’artériographie, l’angioscanner, l’angio-IRM mais surtout aujourd’hui l’échodoppler peuvent mettre en évidence une sténose dynamique de l’artère circonflexe postérieure en abduction-rotation externe (2). Plus récemment, le doppler a été proposé pour mettre en évidence une atteinte de l’artère circonflexe postérieure (7). Cette atteinte de l’artère circonflexe postérieure traduit indirectement une atteinte du nerf axillaire adjacent.

L’IRM le plus souvent ne permet pas de visualiser directement une lésion du nerf axillaire dans l’espace quadrilatère. L’intérêt principal de cette technique est de montrer des signes d’atteinte neurogène des muscles petit rond et deltoïde sous la forme d’œdème musculaire et éventuellement d’amyotrophie.

L’amyotrophie, dans le cadre d’une compression du nerf axillaire, devrait atteindre normalement à la fois le muscle petit rond et deltoïde. Il est cependant le plus fréquemment retrouvé des amyotrophies isolées du muscle petit rond. La raison n’est pas claire. Certains ont montré une variante du nerf axillaire avec une division précoce nerf du petit rond (8).

L’amyotrophie isolée du muscle petit rond est peut être retrouvée en dehors de tout contexte de syndrome de l’espace quadrilatère chez près de 3% des patients (9). La cause de cette amyotrophie isolée n’est pas claire.

Le traitement du syndrome de l’espace quadrilatère reste conservateur. Dans de très rares cas, une chirurgie avec neurolyse postérieure peut être envisagée.

En somme, le syndrome de l’espace quadrilatère est rare et de diagnostic clinique difficile. La mise en évidence d’une sténose de l’artère circonflexe postérieure semble être un des tests diagnostiques les plus intéressants. L’amyotrophie du petit rond doit être interprétée avec précaution.

REFERENCES.

1. Cothran RL Jr, Helms C. Quadrilateral space syndrome: incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder. AJR Am J Roentgenol. 2005 Mar;184(3):989-92.
2. Cahill B, Palmer R. Quadrilateral space syndrome. J Hand Surg 1983;8:65 -69.
3. Sofka CM, Lin J, Feinberg J, Potter HG. Teres minor denervation on routine magnetic resonance imaging of the shoulder. Skeletal Radiol. 2004 Sep;33(9):514-8. Epub 2004 Jun 19.
4. McClelland D, Paxinos A. The anatomy of the quadrilateral space with reference to quadrilateral space syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 2008 Jan-Feb;17(1):162-4.
5. Nishimura M, Kobayashi M, Hamagashira K, Noumi S, Ito K, Kato D, Shimada J.Quadrilateral space syndrome: a rare complication of thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 2008 Oct;86(4):1350-1.
6. Cirpar M, Gudemez E, Cetik O, Uslu M, Eksioglu F. Quadrilateral space syndrome caused by a humeral osteochondroma: a case report and review of literature. HSS J. 2006 Sep;2(2):154-6.
7. Amin MF, Berst M, el-Khoury GY. An unusual cause of the quadrilateral space impingement syndrome by a bone spike. Skeletal Radiol. 2006 Dec;35(12):956-8.
8. Robinson DJ, Marks P, Schneider-Kolsky ME. Ultrasound of the posterior circumflex humeral artery. J Med Imaging Radiat Oncol. 2010 Jun;54(3):219-23.
9. Friend J, Francis S, McCulloch J, Ecker J, Breidahl W, McMenamin P. Teres minor innervation in the context of isolated muscle atrophy. Surg Radiol Anat.2010 Mar;32(3):243-9.

3. Pathologie du nerf thoracique long.

4. Pathologie du nerf accessoire.