Les séquelles musculaires.

 

5. Les séquelles.

Habituellement, les désinsertions musculaires ne laissent pas de séquelles. Dans certains cas cependant, en cas de lésion importante avec rétraction (stade 3), le muscle peut garder des séquelles qui peuvent être la source de douleurs voire de récidive de désinsertion.

5.1. Les hématomes enkystés.

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5.2. Les cicatrices rétractiles.

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5.3 Les rétractions avec amyotrophie.

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6. Les diagnostics différentiels.

MTSS

7. Le délai de retour à la compétition.
A partir de cas précis nous proposons d’étudier le délai de retour des patients à la compétition en fonction de la topographie de la lésion, de son stade et de sa longueur longitudinale.

  1. Muscle petit adducteur.

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Les « déchirures » des muscles du mollet.

Les pathologies musculaires les plus fréquentes au niveau du mollet sont le tennis leg et les désinsertions myoaponévrotiques du soléaire.

  1. Le « tennis leg ».

Le tennis leg est une atteinte traumatique aiguë fréquente du jumeau interne (gastrocnémien médial). Cette lésion concerne typiquement le sportif vétéran ayant réalisé une contraction « à froid » de son triceps sural. Le muscle gastrocnémien médial, bi articulaire, va se contracter plus fortement que le soléaire, mono articulaire, ce qui va décoller son aponévrose de celle du soléaire normalement adhérente. Ce décollement se produit dans une zone plus fragile qui est le site de passage du tendon plantaire grêle. Un hématome va alors s’interposer et se kystiser entre les deux muscles.

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Pour cette raison, l’évolution d’un « tennis leg » est plus longue qu’une atteinte musculaire habituelle.

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Dans certains cas rares, le décollement peut se compliquer d’événements associés :

  • désinsertion myo-aponévrotique (atteinte des fibres musculaires) du jumeau ou du soléaire.
  • atteinte de l’aponévrose superficielle du soléaire et du tendon calcanéen (Achille) sous jacent.
  • atteinte du tendon plantaire grêle.

tennisRupture du tendon plantaire grêle associée à un « tennis leg » :

calAtteinte de l’aponévrose entre jumeau interne et soléaire.

2. La désinsertion myo aponévrotique du soléaire.

Les lésions du soléaire sont parfois difficiles à visualiser en échographie. L’IRM permet alors de les repérer. On distingue les DMA périphériques et les DMA centrales.

Les désinsertions myoaponévrotiques périphériques.

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Les désinsertions myoaponévrotiques centrales.

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solFootballeuse professionnelle de 21 ans. IRM. Désinsertion de l’aponévrose postérieure sur l’insertion fibulaire de stade 2 du soléaire. Reprise à 6 semaines.

Les « déchirures » des muscles de la hanche.

Les muscles de la hanche comprennent :
– les muscles petit, moyen et grand fessiers ou glutéaux.
– les muscles pelvi-trochantériens : obturateurs interne et externe, piriforme (pyramidal), jumeaux supérieur et inférieur,  carré fémoral, coccygien.
– le muscle ilio-psoas.

Le muscle obturateur externe.

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Le muscle ilio-psoas.

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Les « déchirures » des adducteurs.

4.3.1 Le moyen ou long adducteur.

Les désinsertions myo aponévrotiques du long adducteur sont relativement fréquentes. Il existe deux types principaux de désinsertion : les désinsertions proximales, les désinsertions périphériques.

Les désinsertions tendineuses proximales du long adducteur.

Les désinsertions proximales peuvent être complètes ou incomplètes. Le délai de reprise est relativement long jusqu’à 3 mois dans les désinsertions incomplètes.

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4.3.2. Le grand adducteur.

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4.3.3. Le petit adducteur.

Les « déchirures » du quadriceps.

Le quadriceps, comme son nom l’indique, comprend quatre muscles, le droit fémoral, le vaste latéral (externe), le vaste médial (interne) et le vaste intermédiaire (crural). C’est le muscle d’extension de cuisse. Les désinsertions myo aponévrotiques concernent avant tout le muscle droit fémoral, muscle de l’extension et du shoot.

  1. Le droit fémoral.

Le droit fémoral est le faisceau musculaire le plus fréquemment atteint en pratique sportive.

Il est constitué de deux tendons proximaux, direct et récurrent, qui s’insèrent sur l’épine iliaque antéro inférieure et d’un corps musculaire sous jacent. En distalité, il existe un tendon unique et plat relié latéralement aux tendons des vastes. Il se termine sur le rebord supérieur de la rotule.

On distingue les désinsertions périphériques, les désinsertions centrales et les désinsertions tendineuses ou myo-tedineuses.

A. Les désinsertions centrales du muscle droit fémoral.

Il s’agit le plus souvent de douleurs aiguës après hyper-extension type « shoot dans le vide ». La lésion concerne l’aponévrose centrale ou lame sagittale le plus souvent au tiers moyen de cuisse.

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Ces lésions centrales, lorsque la rupture de la lame sagittale s’associe à une rétraction, peuvent laisser des séquelles, sources de récidives fréquentes.

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Figure ci-dessus : footballeur de compétition de 20 ans. Echographie : désinsertion de la lame sagittale avec important hématome intra musculaire. L’IRM après une minime récidive 9 mois plus tard montre la rupture chronique avec aspect rétracté de la lame sagittale (flèche).

B. Les désinsertions périphériques.

C. Les désinsertions tendineuses ou myo-tendineuses.

Les désinsertions distales.

Le droit fémoral en distalité forme la partie antérieure du tendon quadricipital. Les autres chefs (latéral, médial, intermédiaire) forment les parties latérales, médiales et profondes du tendon.

La désinsertion myo-tendineuse isolée du droit fémoral se rencontre en cas d’hyperextesion. Elle peut s’accompagner de plus ou moins de rétraction du corps musculaire traduisant la gravité de la lésion.

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2. Les muscles vastes médial et latéral.

3. Le muscle vaste intermédiaire.

Le muscle vaste intermédiaire est le site de prédilection des lésions contusives de cuisse. Un traumatisme extrinsèque va  écraser le muscle vaste intermédiaire entre le fémur et l’agent vulnérant créant un hématome qui va se collecter et qui peut persister plusieurs semaines voire des mois en engendrer une impotence fonctionnelle notable. Il n’existe habituellement pas de désinsertion musculaire associée. Le risque est de voir se développer secondairement des ossifications augmentant encore le délai de reprise.

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Les « déchirures » des ischio-jambiers.

Les muscles ischio-jambiers sont les muscles qui relient l’ischion (tubérosité du bassin) à la jambe.  Ce sont :
– le muscle biceps fémoral
– le muscle demi-tendineux
– le muscle demi-membraneux.

Les lésions musculaires traumatiques des ischio-jambiers sont les plus courantes en pratique sportive. Elles concernent le plus souvent le muscle biceps fémoral.

1. Le muscle biceps fémoral.

Le muscle biceps fémoral prend son origine sur un tendon commun avec le muscle demi-tendineux sur le versant médial de l’ischion. Vers le bas, il se sépare du demi-tendineux pour former le chef musculaire de sa longue portion. Au tiers moyen de cuisse, la courte portion prend son origine sur la face postéro latérale du fémur et s’unit par une aponévrose à la longue portion. En bas, en superficie du muscle se forme le tendon distal qui va se terminer sur la tête de la fibula accroché au Ligament Collatéral Latéral du genou.

bicfem3On distingue 6 zones électives d’atteinte traumatique du biceps fémoral :
1. le tendon proximal
2. l’aponévrose centrale proximale
3. l’aponévrose périphérique distale
4. l’aponévrose centrale distale
5. la jonction myotendineuse distale
6. Le tendon distal.

1.2 Les désinsertions du tendon proximal conjoint et de la jonction myotendineuse proximale.

Ces lésions intéressent le plus souvent la bifurcation entre tendon demi tendineux et tendon biceps fémoral. Elles peuvent s’étendre distalement dans les muscles ou proximalement en disséquant le tendon conjoint. Elles sont souvent associées à une rétraction qui peut être partielle. Ces lésions sont souvent plus longues à cicatriser et peuvent laisser des cicatrices, source de récidive.

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Footballeur professionnel de 28 ans. IRM. Désinsertion proximale complète  des tendons conjoint et du demi-membraneux avec rétraction d’environ 4 cm. Patient opéré avec reprise de l’activité sans séquelle.

ischioprox2Rugbyman professionnel de 24 ans. IRM. Désinsertion oblique du tendon et de la jonction myotendineuse du biceps fémoral avec retraction de 7 cm. Patient opéré avec reprise du rugby en compétition à 6 mois.

ischioprox3Sportif de 31 ans. IRM. Désinsertion proximale du tendon conjoint avec rétraction du muscle biceps fémoral.

1.2 Les désinsertions myo aponévrotiques centrales du biceps fémoral.

L’aponévrose centrale est la continuité tendineuse au sein du muscle. Cette aponévrose est aussi le siège fréquent de désinsertion myo aponévrotique.

Dans notre expérience, il existe deux types de désinsertion myo aponévrotique centrale du biceps fémorale : proximale et distale.

Les désinsertions myoaponévrotiques centrales proximales.

centrproxL’aponévrose centrale proximale du biceps fémoral s’étend de la jonction myotendineuse du tendon conjoint  descend jusqu’à et au delà de la bifurcation biceps fémoral – demi-tendineux.

La désinsertion centrale proximale est souvent d’évolution plus lente avec des cicatrices possible en raison des nombreuses structures aponévrotiques locales.

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Les désinsertions myoaponévrotiques centrales distales.

centrdistSportif de 38 ans. Echographie. Désinsertion centrale distale de stade 2  du biceps fémoral. Aspect crénelé de l’aponévrose ave petite hémorragie périphérique.

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L’aponévrose centrale distale est la continuité de l’aponévrose centrale de la longue portion du biceps qui vient se terminer progressivement à la partie distale du muscle.

ischcenyrdistIRM. Désinsertion centrale distale du biceps fémoral avec discontinuité de l’aponévrose de stade 2.

1.3 Les désinsertions myo aponévrotiques périphériques du biceps fémoral.

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2. Le muscle demi-tendineux.

Les désinsertions myo-aponévrotiques du muscle demi-tendineux peuvent concerner :
– le tendon conjoint
– la jonction myo-tendineuse proximale
– le muscle proximal
– le tendon distal.

Désinsertion myo-aponévrotique périphérique.

3. Le muscle demi-membraneux.

Le muscle demi-membraneux est moins souvent atteint que les muscles biceps fémoral et demi-tendineux. On retrouve surtout des lésions distales centrales.

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Les déchirures musculaires.

Les déchirures musculaires ou désinsertions myo-aponévrotiques sont fréquentes en pratique sportive. Ces lésions, lorsqu’elles sont de petite dimension, ne laissent le plus souvent aucune séquelle. Les lésions musculaires plus graves peuvent laisser des séquelles  : récidives fréquentes, impotence fonctionnelle, atrophie, point douloureux, perte de force… L’imagerie permet d’analyser ces lésions et de prévoir un traitement adapté. Elle permet aussi de prévoir la durée d’indisponibilité.

  1. Quel examen d’imagerie?
  2. Généralités.
  3. Les « déchirures » des ischio-jambiers.
  4. Les « déchirures » du quadriceps ».
  5. Les « déchirures » du mollet.
  6. Les « déchirures » des adducteurs.
  7. Les « déchirures » des muscles de la hanche.
  8. Les séquelles.

Imagerie des prothèses de genou.

  1. Les douleurs des prothèses du genou.
    Les prothèses du genou sont couramment posées chez les patients âgés souffrant d’arhrose. Elles sont le plus souvent très bien tolérées. Elles peuvent rarement être douloureuses. Une des causes les plus fréquentes est le conflit de la prothèse contre les parties molles périphériques.
  2. conflit

Le conflit avec le tendon ilio psoas est un conflit classique souvent diagnostiqué en cas de douleur inguinales. IL existe de nombreux autres diagnostics différentiels de ces douleurs inguinales.

conflit

La pathologie ostéochondrale de l’os naviculaire.

L’os naviculaire ou scaphoïde tarsien peut être le siège de pathologies spécifiques touchant l’os ou le cartilage.

L’ostéochondrose ou maladie de Kohler-Mouchet.

Il s’agit d’un affaissement de l’os naviculaire survenant pendant la première décade. Cette ostéochondrose correspond à une ostéonécrose aseptique. Après mise au repos la restitution ad integrum peut parfois survenir dans un délai moyen de un an.

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L’ostéochondrite disséquante de l’os naviculaire.

Il s’agit d’une atteinte ostéochondrale créant un défect, un oedème osseux réactionnel et des douleurs.

ostéochondrite

 

L’échographie de l’appareil locomoteur.

L’échographie de l’appareil locomoteur est la technique qui a le plus évolué ces dernières années. Le développement de sondes de haute fréquence, la publication de nombreux travaux scientifiques, la promotion des sociétés savantes (GEL, SIMS en France, ESSR en Europe) pour cette technique ont permis des progrès majeurs ces dix dernières années. Cette technique devient aujourd’hui l’examen de premier intention pour toute pathologie de l’appareil locomoteur avant l’IRM, voire même avant les radiographies.

Ainsi, de notre point de vue, compte tenu de son faible coût (37,80 Euros dans le système de conventionnement français), des économies majeures pourraient être réalisées si l’échographie était l’examen de premier intention pour toute pathologie de l’appareil locomoteur! A condition toutefois que les échographistes soient suffisamment formés avec une expérience suffisante pour donner des diagnostics fiables et précis!